질 향상 및 환자안전위원회(QPS) 연간계획서

2023년

결재	QPS전담자	병원장	이사장

제출일 : 2022.12.29

- 차      례 -

Ⅰ. QPS 사업 목적

Ⅱ. 기본 운영 계획

Ⅲ. 주요 사업별 세부 업무 추진 계획

1. 질 향상 체계 운영

2. 질 향상 활동

3. 환자안전 관리

4. 환자, 보호자 환자안전활동 참여

5. 지표관리

6. 의료서비스만족도 관리

7. QPS 교육

8. 성과평가

Ⅳ. QPS활동 예산

I. QPS 사업 목적

1. 목적

의료기관 전반의 서비스 질 향상 활동과 환자안전 활동의 활성화를    유도하기 위하여 의료기관 차원의 질 향상 활동과 환자안전 활동을    기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 체계를 운영함으로써 환자안전과 적    정진료를 보장하고 업무의 효울성을 확보하여 고객만족도를 향상시    킴으로써 궁극적으로는 병원의 경쟁력 강화를 목적으로 한다.

2. 우선순위 선정 기준

1) 병원의 미션과 비전 등 병원 정책을 이행하는 것

2) 환자안전에 관련된 것

3) 고객에 미치는 영향이 큰 것

4) 고위험, 다빈도, 문제발생 가능성이 높은 것

5) 개선 활동이 용이하고 효과가 좋은 것

6) 국내 의료기관 인증 기준이나 외부 평가 기준에 부합한 것

7) 당해 연도 의료기관의 중점사업 또는 병원장 및 이사장에 의한

우선순위 선정

3. 활동영역

1) 의료 질 향상 활동 및 환자안전체계 구축 및 운영

: QPS위원회 활동

2) QPS 활동 및 지원

3) 환자안전관리

4) 환자, 보호자 환자안전활동 참여

5) 지표관리

6) 의료서비스만족도 관리

7) QPS 교육

8) 성과평가

주요사업	세부내용
QPS 체계운영	QPS 위원회 운영
QI 활동	QPS활동 지원 및 추진
환자안전 관리	환자안전문제 보고체계 구축 및 운영 (내부 및 외부) 환자안전사고 분석보고 RCA, FMEA
환자, 보호자 환자안전 활동 참여	환자안전의 날 행사 시행 손위생, 낙상 및 화재예방 안내방송
지표관리	병원차원/부서차원 지표관리
의료서비스만족도 지원	만족도 조사 지원
	분석 및 개선활동 지원
QPS 교육 및 정보공유	재직 직원 교육
	신규 직원 교육
	QPS 전담자 연수교육 (외부)
성과평가	중간평가, 최종평가

1. 주요사업 및 세부내용

Ⅱ. 기본운영계획

주요사업	세부내용	추진일정
		1 월	2 월	3 월	4 월	5 월	6 월	7 월	8 월	9 월	10 월	11 월	12 월
QPS 체계운영	1)연간계획서작성												□
	2) QPS위원회 정기회의	□			□			□			□
QI 활동	1) QI 활동지원 및 추진		□	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□
	2) 우선순위 선정	□											□
	3) QI보고서 작성		□	□			□	□			□	□
	4) QI 경진대회												□
환자안전 관리	1) 환자안전 문제 보고체계 운영	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□
	2) 환자안전 분석보고	□			□			□			□
	3) RCA	적신호 사건 발생시 (30일 이내)
	4) FMEA	연 1회 실시
환자,보호자 환자안전 활동 참여	1) 환자안전의 날 행사					□
	2) 손위생, 낙상, 화재 예방 안내방송	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□	□
지표관리	1) 지표정의서 제출	□
	2) 지표보고서 제출	□			□			□			□
의료서비스 만족도	1) 만족도조사 지원										□
	2) 분석 및 개선 활동 지원											□
QPS교육 및 정보공유	1) 직원 교육 (전직원)			□
	2) 신규직원			□			□			□			□
	3) QPS 외부교육 (전담자)	연중 필요시
성과평가	중간평가							□
	최종평가	□

2. Time table

Ⅲ. 주요 사업별 세부 업무 추진계획

1. 질 향상 체계 운영 (위원회 운영)

1) 회의일정 : 분기별 1회, 연간 4회 이상 회의를 개최하고,

위원장 및 위원 과반수이상의 임시 회의 요구 시 소집

한다.

2) 추진일정 : 2022년 1월~ 2022년 12월

2. 질 향상 활동 및 지원

1) 추진방법 : 본원의 QI 활동 방법인 PDCA 과정을 적용하여 활동을

진행한다.

2) QI 활동 주제 선정범위

① 의료의 질 향상 및 고객만족과 관련된 주제

② 환자안전과 관련된 최우선 과제

③ 업무 및 제도 개선과 관련된 주제

세부업무	2022년
	1 월	2 월	3 월	4 월	5 월	6 월	7 월	8 월	9 월	10 월	11 월	12 월
QI 활동계획서 제출		➡
QI 중간보고서 제출						➡
QI 최종보고서 제출										➡
QI 경진대회												➡

3) 세부업무 추진 일정

3. 환자안전활동

1) 추진방법

① 환자안전 보고체계 운영

② 원인분석 및 개선활동

③ 환자안전 활동 보고 및 정보공유

2) 환자안전사건 보고체계

① 환자안전사건 내부보고

- 근접오류일 경우 최초발견자가 QPS전담자에게 서면보고

(72시간이내 단, 휴일 및 공휴일 제외)

- 위해사건과 적신호 사건은 주치의, 부서장에게 즉시 보고 후

QPS전담자에게 서면보고 (위해사건 : 48시간 이내,

적신호사건 : 24시간 이내 단, 휴일 및 공휴일 제외)

② 환자안전사고 외부보고

- 환자안전사고가 발생한 경우 환자안전사고를 발생시켰거나 발생        한 사실을 알게 된 보건의료인, 보건의료기관의 장, 환자안전전        담인력, 환자, 환자보호자는 그 사실을 의료기관평가인증원 ‘환자        안전보고ㆍ학습시스템‘에 보고할 수 있다.

3) 원인분석 및 개선활동

① 적신호사건 또는 적신호사건으로 발전할 가능성이 있는 위해사        건은 사건이 발생할 때 마다 근본원인 분석 및 개선활동              을 실시한다.

② 근접오류와 위해사건은 분기별 원인분석과 개선활동을 실시한다.

③ 당해 연도 접수된 환자안전사고를 분석하여 근접오류 중 고위험

프로세스를 선정하여 QPS위원회에 상정 후 회의를 통하여 활동        주제를 결정하며 FMEA 1회 실시한다.

4) 환자안전 활동 보고 및 정보공유

① 정기보고 : 분기별 환자안전사건 유형 분석 및 개선활동 보고

- QPS위원회를 통해 병원장 및 이사장에게 보고

- QPS 게시판을 이용하여 관련직원과 공유

② 비정기보고 : RCA, FMEA에 따른 개선활동

4. 환자, 보호자 환자안전 활동 참여

1) 추진목표 : 환자안전 활동에 환자와 보호자의 참여를 유도하여 환                 자안전문화 조성과 환자안전에 기여하기 위함이다.

2) 추진방법

① 연 1회 환자 및 보호자가 참여하는 환자안전의 날 행사를 시행        한다.

② 상시 손위생, 낙상, 화재 예방 안내방송 시행하여 손위생 활동         동참 및 낙상예방활동, 화재예방 활동에 환자 및 보호자가 참여        하여 환자가 안전한 환경을 조성한다.

5. 지표관리

1) 추진목표 : 체계적인 지표 모니터링의 시스템을 구축한다.

2) 추진방법

① QPS위원회에서 관리대상 지표선정

② 지표 모니터링 결과 및 피드백

번호	분류	영역	지표명	관리부서	담당자	보고주기
1	과정지표	환자안전	낙상발생보고율 (1000재원일당)	QPS실	QPS전담자	분기별
2	과정지표	환자안전	손위생 수행률	감염관리 위원회	감염관리 위원회간사	분기별
3	과정지표	진료영역	욕창발생보고율 (1000재원일당)	QPS실	QPS전담자	분기별
4	과정지표	진료영역	신체보호대 사용률	QPS실	QPS전담자	분기별
5	과정지표	진료영역	검체검사 TAT 준수율	임상병리실	임상병리사	분기별
6	과정지표	진료영역	영상검사 TAT 준수율	방사선실	방사선사	분기별
7	결과지표	관리영역	직원안전사고 보고율	QPS실	QPS전담자	반기별
8	결과지표	관리영역	직원감염노출 보고율	감염관리 위원회	감염관리 위원회간사	반기별
9	결과지표	관리영역	의료서비스 만족도	사회사업실	사회복지사	연 1회
10	결과지표	관리영역	불만 및 고충유형 사례 접수 건수	사회사업실	사회복지사	반기별

3) 세부계획

4) 지표 모니터링 및 개선활동

① 지표관리부서담당자 : 정해진 주기에 따라 지속적 모니터링

② QPS위원회 : 지표값의 변화가 있거나 목표치에 미달한 경우

개선활동 진행 또는 지원

5) 보고 및 정보공유

① 지표관리 담당자는 정해진 주기에 따라 지표관리 보고서 제출

② QPS전담자는 보고서 검토 후 이상결과가 있을 시 관리부서와

논의하여 개선계획을 마련하도록 권고

③ QPS전담자는 분기별로 QPS위원회를 통해 경영진에게 보고

6. 의료서비스 만족도 개선활동 지원

1) 추진방법

① 설문지를 이용한 설문조사

② 조사결과를 QPS 위원회 보고 및 전 직원 공유

- 게시판을 통하여 전직원 공유

2) 세부계획

① 조사시기 : 연 1회 (10월)

② 조사대상 : 입원 환자 및 보호자를 대상으로 첫 조사일 기준 입                   원환자수의 25%이상(최소건 100건 이상)

③ 분석 및 개선계획 : 조사 후 1달 이내 결과 분석하여 관련 부서

부서장과 개선계획에 대한 논의과정을 거쳐                          개선활동 후 QPS위원회를 통해 경영진 보고                          및 관련 직원 공유

7. QPS 교육 및 정보공유

1) 추진방법 및 세부계획

① 재직 직원교육 (온라인 교육 및 오프라인 교육)

- 행정부의 연간 교육 프로그램에 의해 실시

② 신입직원 교육

- 신입직원이 있을 시 3개월 이내 오프라인교육실시

- 오프라인 교육 시 QPS전담자가 시행

③ QPS 전담자 연수교육

- 한국의료QA학회 또는 한국QI간호사회 등 관련 학회에서 주최하        는 연수교육, 학술대회 참여 지원

- 환자안전법에 의한 환자안전전담자 교육

(전담자 지정 첫해 24시간)

2) 세부업무 추진일정

세부업무	2022년
	1 월	2 월	3 월	4 월	5 월	6 월	7 월	8 월	9 월	10 월	11 월	12 월
재직직원 교육(전직원)			□
신규교육			□			□			□			□
QPS 전담자 연수교육	연중 필요 시(외부교육)
	환자안전 전담자 교육 (환자안전전담자 지정 첫해 24시간 년 1회, 보수교육 대면교육 6시간 + 온라인교육 6시간)

8. 성과평가

1) 중간평가

① 상반기 주요업무의 추진실적 및 달성정도를 평가

② 평가시기 : 7월

2) 최종평가

① 연간 주요업무의 추진실적 및 달성정도를 평가

② 평가시기 : 다음해 1월

Ⅳ. QPS 활동 예산

1. QPS 활동 예산

주요사업	세부내용	분류	예산	비고
질 향상 체계운영	QPS위원회정기회의	회의비	300,000원	50,000*6회 (정기4회,임시2회)
QPS 활동	QPS 활동지원 및 추진	식비, 다과	1,100,000원	QI팀별 활동지원금
	QPS 경진대회	행사비	2,000,000원	시상금, 행사진행비
환자안전 관리	환자안전문제 보고체계 운영		-
	환자안전 분석보고		-
	RCA		필요시 별도
	FMEA		필요시 별도
환자, 보호자 환자안전 활동 참여	환자안전의 날 행사		1,800,000원	기념품, 행사진행비
	손위생, 낙상, 화재 예방 안내방송		-
지표관리	지표정의서 제출		-
	지표보고서 제출		-
의료서비스 만족도	만족도 조사 지원		-
	분석 및 개선 활동 지원		개선활동 필요시 별도
QPS교육 및 정보공유	직원 교육 (전직원)		행정부 교육예산
	신규직원 교육		-
	QPS외부교육 (전담자 및 직원)	교육훈련비	300,000원	연수참가비, 전담자보수교육비
		교통비	250,000원	서울, 대전 등 타지방
		예비비	100,000원
합계			5,850,000원