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■ 기술평가 신청기술(제품)

기술 사업 명칭

■ 기업체 개요

기업체명			대표자			E-MAIL
						홈페이지
사업장 1						전화번호
사업장 2						전화번호
사업장 3						전화번호
주요제품			용도 및 특성
년	월	연 혁 (설립,증자,대표자 변경, 공장신축, 이전 등)				관계회사
						기업체명
						대표자
						법인번호
						업종
						관계내용

■ 대표자 등 경영진 현황

성 명
경영형태	창업 ( ) 2세승계 ( ) 인수 ( ) 전문경영인 ( )			자 격 증
최종학력	년도 월 학교 과 (졸업, 수료, 중퇴)
주요경력	기 간	근 무 처	업 종	담 당 업 무	최 종 직 위
기타소유재산 및 특기

■ 경영자 주주 현황

경 영 진					주 주 상 황
직위	성명	나이	실제 경영자와의 관계	담당업무 및 주요경력	주주명	실제 경영자와의 관계	지분율

■ 소요자금 및 조달계획                                                     (단위 : 백만원)

운영 자금 능력		시설 자금 내역		조달 계획
세부내용	금 액	시설명	금 액	조달방법	기조달액	추가조달 확정액	추가조달 예정액
운영, 생산, 자금 (재료비 등)				자기자금
기술개발비				금융차입
창업비				보증신청
합 계

■ 도입 또는 개발희망기술

희망 도입 기술명		기술의 개요
개 발 목 적	□신제품개발 □원가절감 □품질향상 □기타 ( )
개 발 방 법

■ 비고