합      의      서

사 건	20   고단(고합, 고정, 노, 고약)       호

피 해 자	성명	주민등록번호

주소

전화번호

피 고 인	성명	조 조

위 사건에 관하여 피해자는 위 피고인에 대하여 추후 민ㆍ형사상 책임을 묻지 않기로 피고인과 원만히 합의하였습니다.

피해자는 피고인의 처벌을 원하지 않습니다.

2020.   .   .

피해자               (인)

지방법원 형사 제____(단독, 합의, 항소부) 귀중