진 술 서

사     건 :

원     고 :

피     고 :

진술인의 인적사항

이    름 :

주민등록번호 :

주    소 :

전화번호 :

1. 진술인은

2.

3.

4.

5.

첨 부 서 류

1. 인감증명서      1부

20  .  .   .

위 진술인            (인)

귀중