<노후 경유차 조기폐차 붙임 1>

조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서														처리기간
														10일
소유자		①성 명			②생년월일
		※ 법인일 경우 ‘대표자’ 정보 필수 기재(지급대상확인서 전자고지 발급시 필요) □ 성명 : □ 생년월일 : 년 월 일 □ 휴대전화 :
		③주 소
		④휴대전화(차주 본인)				⑤FAX
대 상 자동차 및 지게차 또는 굴착기		⑥차량번호				⑦차대번호
		⑧ □ 자동차 □ 건설기계	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명			규격(건설기계 해당) ( )
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명(건설기계명) 및 형식	/				⑩용도
		⑪등록일자(차령)	년 월 일						⑫ 사용 연료
운행 상태		⑬정기･종합 검사 일자					⑭검사 기관
환경개선부담금 대상 여부			□ 자동차				□ 해당 □ 미해당 ※ 해당 차량은 환경개선부담금 수시분(폐차입고일 전일까지 발생) 납부를 완료하고 남부 증명서를 보조금 지급 청구서 제출시 반드시 첨부하여야 함
(3.5톤 이하) 신차 또는 중고차 구매			□ 유 □ 무
※ 경유차를 제외한 신차 또는 중고차(배출가스 1~2등급) 구매 예정자 ‘유’ 체크 ※ 경유차 구매 예정자 ‘무’ 체크 ※ 미기입자는 추후 신차 구매 시 보조금 지급 불가
(3.5톤 이상) 신차 구매			□ 유 □ 무
선폐차(대상자 선정 前 조기폐차 우선 이행 신청) 여부 확인 □ 해당 □ 미해당			□ 조기폐차 보조금은 추후 예산확보 후 수령하더라도 폐차 절차를 즉시 진행하기를 원하는 경우에만 신청 ※ 당해연도 예산 소진 시에는 다음연도에 보조금을 수령 할 수 있음 ※ 선폐차 신청자는 접수확인증(별지6호) 발급 시 까지 사용본거지 또는 말소시 까지 소유자 변경시 보조금 지급 불가함
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 지급대상확인서 발급일(별지2호)까지 사용본거지 또는 말소등록일 까지 소유자 변경 시 보조금 지급이 불가할 수 있으며, 구비서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 환수 조치 및 처벌 받을 수 있음 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 창 녕 군 수 귀하
구비서류	신청인 제출서류							담당공무원 또는 절차대행자 확인사항					수 수 료
	개인	1. 자동차 소유자의 신분증 사본 1부. 2. 자동차등록증 또는 건설기계등록증사본 1부.						1. 자동차 또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과					없 음
	법인	사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부. 자동차등록증 사본 1부
	해당자	기초생활수급자･차상위계층 및 소상공인 증명서 1부. 2. 배출허용기준 증빙 서류 1부. (도로용 3종 건설기계 해당) 3. 차량 사양 증빙서류(제작사 또는 보험회사)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

<노후 경유차 조기폐차 붙임 2>

개인정보 수집·이용 동의서

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집․이용기관) 국가, 지방자치단체 등 보조사업수행기관, 절차안내 및 사후관리업무 대행기관(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」제54조의 배출가스정보관리전산망 설치․운영기관(한국환경공단), 「대기환경보전법」시행규칙 제82조의2 및「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 시행규칙 제28조의 배출가스저감장치 등의 성능유지 확인 검사기관(교통안전공단)

◈ (수집·이용목적) 배출가스저감장치의 부착, 저공해(LPG)엔진 개조․교체, 조기폐차 등 보조금의 지급 증빙 및 사후관리

◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량등록번호, 생년월일

◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지     * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2024년  월   일

차량소유자 또는 차량운행자(성명)              (서명, 날인)

창녕군수 귀중

<노후 경유차 조기폐차 붙임 5>

위        임        장

수 임 자 (위임을 받는 자, 신청자)	주 소
	성 명	(서명 또는 인)
	생 년 월 일
위 임 자 (위임을 주는 자)	주 소
	성 명	(인감도장)
	생 년 월 일
상기 위임자 는(은) 수임자 에게 차량번호 자동차에 대한 노후경유차 조기폐차 지원 사업 서류 작성 및 신청, 보조금수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. ※보조금 수령 ①공동명의: 수임자 통장 ②법인·기관: 위임자 통장 붙임: 1. 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 1부. 2. 위임자 신분증 사본 1부. 2024년 월 일 위 임 자: (인감도장)

<노후 경유차 조기폐차 붙임 6>

■ 지방보조금 관리기준[별지 제2호서식]

운행차 배출가스 저감사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 창녕군으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 창녕군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 창녕군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	[ 벌칙 규정(「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제37조~제40조]
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제39조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억 원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2024.   .   .

신청자                  (서명 또는 인)