■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제82호서식] <개정 2021. 12. 31.>	(2쪽 중 1쪽)
[ ] 일반 / [ ] 장기 / [ ] 반복 / [ ] 60세 이상 및 복지카드 [ ]회차 실업인정 신청서
접수번호	접수일시	처리기간	5일
신청인 (수급자격자)	① 성 명		② 전화번호
③ 주민등록번호
주 소	※ 변경없으면 작성생략(주소가 변경된 경우 담당자에게 변경신청)
④ 오늘 날짜 (실업인정일)	202 년 월 일	⑤ 실업인정대상기간: 직전 실업인정일 다음날~오늘(당일)
다음 방문날짜 (다음 실업인정일)	202 년 월 일 시
⑥ 급여지급계좌	※ 별도의 변경신청 없으면 기존 계좌로 5일(평일기준)이내 입금예정. (계좌 변경은 담당자에게 문의) ※ 계좌가 압류되신 분은 “실업급여 지킴이 통장(은행)”을 발급받아 담당자에게 알려주세요.
⑦실업인정 대상기간 중의 취업사실 등 확인	사업자 등록 (자영업 개시)	없음[ ] / 있음[ ] (등록일(시작일) : 사업내용 : )
산재휴업급여	없음[ ] / 있음[ ] (산재 수급기간 : )
근로사실 및 소 득 발 생	없음[ ] / 있음[ ] 있음 체크시 근무 상세 내역 작성
근무 상세 내역	일한 달	일한 날짜	총 근무일수	소득(예정)일액
월
월
※ 직전 실업인정일 다음날부터 오늘까지 임금의 지급 유무, 근무형태와 관계없이 일한 내역 모두 신고
⑧ 실업인정 대상기간 중의 재취업활동 내역	구직활동 (면접확인서 미제출 시 기재)	날 짜	회 사 이 름	전 화 번 호
구직활동 외 활동사항	[ ] 직업훈련 수강(학원 등) [ ] 봉사활동 [ ] 취업확정자 [ ] 재취업활동이 없는자	[ ] 온라인 취업특강 / 직업심리검사 [ ] 일용근로 수급자의 일용근로 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 기타활동 ( 내용 : )
취업(예정)내역	[ ] 취업	취직예정일 :	회사명 :	전화번호 :
[ ] 자영업	시작(예정)일 :	사업내용 :
「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항ㆍ제69조의9ㆍ제77조의5제2항ㆍ제77조의10제2항, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제84조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 실업인정을 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다.
	202 년 월 일
	신청인 이름 : (서명 또는 인)
진주지방고용노동청(지청)장 귀하
☞ 2쪽에 추가 작성란 있습니다. ※아래의 난은 작성하지 않습니다.
실업인정 유형	[ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족의 청구에 따른 실업인정
지급 사항	처리	실업인정일수		구직급여 산출명세		지급액
미지급사유
결재	담당	팀장	과장	청장ㆍ지청장	결재연월일
				. . .

(2쪽 중 2쪽)

첨부

서류

1. 수급자격증 1부

2. (상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 구직활동 내역서 등 「고용보험법 시행규칙」 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부

3. 「고용보험법 시행규칙」 제91조에 따른 직업능력개발 훈련 등 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제61조 및 제62조에 따라 구직급여 지급이 중지되고 받은 구직급여액에 상당하는 금액을 반환해야 하며, 그 금액의 2배 또는 5배 이내의 금액을 추가로 징수할 수 있습니다. 또한, 같은 법 제116조에 따라 5년(3년) 이하의 징역 또는 5천만원(3천만원) 이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다.

① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등

② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처

③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 실업인정 신청 후 3년

④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?

[   ] 동의함      /      [    ] 동의안함

재취업을 위한 약속

1.

실업인정일

약속된 실업인정일을 정해진 규정에 따라 지키겠습니다.

▸개인마다 소정급여일수 동안 실업인정일수 및 차수, 재취업활동 방법 등이 다릅니다.

▸ 실업일정일은 수급자가 일하려는 의사와 능력을 가지고 재취업활동을 적극적으로 하였는지, 근로사실 및 취업여부를 담당자가 확인하고 심사 후 구직급여 지급을 결정하는 중요한 날입니다.

▸4차 실업인정일은 반드시 출석하고, 나머지 실업인정 차수는 출석하지 않고 온라인 실업인정 신청이 가능하지만, 취업지원 등을 목적으로 온라인 실업인정 신청을 승인하지 않고 출석형 실업인정으로만 제한할 수 있습니다.

2.

재취업활동

매 지정된 실업인정대상기간(1주~4주) 동안 구직활동 등 재취업활동을 성실히 수행하며 재취업을 위해 노력하겠습니다.

▸ 실업인정 차수별로 수급자에게 부여된 재취업 활동 의무가 다릅니다.

일반수급자	* 4차까지 재취업활동 1회, 5차부터 재취업활동 2회(구직활동 최소 1회 포함)
반복수급자	* 3차까지 구직활동 1회, 4차부터 구직활동 2회, * 반복수급자는 구직활동만 인정(면접확인서, 온라인 입사지원)
장기수급자	* 2~4차 재취업활동 1회, 5차 ~ 7차 재취업활동 2회(구직활동 최소 1회 포함) * 8차~만료일까지(1주 1회) 구직활동만 인정(면접확인서, 온라인 입사지원) * 210일 수급자 7회차에 방문, 240일 수급자 8회차에 방문, 270일 수급자 9회차에 방문 - 센터사정에 따라 방문회차가 변경될 수도 있음.
만60세이상 (또는 복지카드 소지자)	* 수급기간 중 각 회차별 재취업활동 1회씩.

3.

취업지원

고용센터 내, 대외의 다양한 취업지원 프로그램에 참여하고 본인에게 필요한 취업지원서비스를 요구하는 등 취업을 위해 적극 노력하겠습니다.

▸ 특히 4차 실업인정일, 장기수급자의 만료일 직전 실업인정일을 비롯해 담당자가 수급자의 특성을 고려하여 별도 지정한 실업인정일에는 출석하여 담당자가 재취업에 필요한 지시(프로그램 참여・알선・훈련 등)를 하면 성실히 임하겠습니다.

※ 본인은 위의 모든 항목을 확인하였음을 서약합니다.

202 년 월 일
신청인	이름 :		(서명 또는 날인)

재취업활동 방법과 실업급여 제도에 대한 자세한 안내는 1차 집체교육 및 “취업희망카드” 를 참고하세요.