	자동이체신청서 (이용기관용) <표준서식>
	신청구분	지로번호							요금종류		납 부 자 번 호
	□ 신규 □ 해지	6	1	0	5	6	1	1	환경개선부담금		614-83-00743
	납부자명									주민등록번호
	주소									연락처
	금 융 기 관 명									출 금 계 좌 번 호
	계 좌 주 명									주민등록번호 (사업자등록번호)
	전화번호	( ) -								휴대전화번호			( ) -
	[개인정보 수집 및 이용동의] - 수집 및 이용목적 : 자동이체 서비스의 제공 - 수집항목(개인정보) : 금융기관명, 출금계좌번호, 생년월일, 계좌주명, 전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
	[개인정보 제3자 제공 동의] - 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 은행 등 금융회사 - 개인정보 이용 목적 : 자동이체 서비스 제공, 자동이체 신규 등록 및 해지 사실 통지, 자동이체 출금동의 확인 - 제공하는 개인정보 항목 : 금융기관명, 출금계좌번호, 생년월일, 계좌주명, 전화번호, 휴대전화번호, 출금계좌 개설 금융기관에 등록된 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청자는 개인정보를 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
	본인은 자동이체약관에 대한 설명을 충분히 듣고 개인정보를 상기 기관에 제공하는 것과 약관에 따라 동의하며 위와 같이 자동이체를 신청합니다. 년 월 일 계좌주명 : □ (서명)
	[자동이체 신청 및 해지 결과 통지 안내] 자동이체 이용약관에 따라 금융기관 및 금융결제원은 자동이체 제도의 안정적 운영을 위하여 금융기관에 등록된 고객의 연락처 정보를 활용하여 문자메시지, 유선 등으로 고객의 자동이체 신청 및 해지 결과를 통지할 수 있습니다.
	[ 유의사항 ] 1. 자동이체 해지 신청시 당일(또는 다음 영업일)부터 출금불가 처리되오니, 납기가 임박한 요금은 연체료가 발생하지 않도록 해당 청구기관에 문의하여 납부하시기 바랍니다. 2. 자동이체용 ‘지로번호’와 ‘납부자번호’는 고지서(지로통지서) 표시내용을 참조하거나 해당 청구기관에 직접 문의하여 기재하시기 바랍니다. 3. 출금계좌번호 등 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우 해지신청 후 신규신청하여야 합니다. 4. 자동이체 신규 신청 시 해당요금 청구기관으로부터 최초 개시일을 안내받기 전까지는 기존 납부방법으로 납부하여야 합니다.

자 동 이 체 약 관

제1조(약관의 적용) 지로 자동이체서비스(이하□자동이체□라 한다)에 의하여 각종 대금을 납부 하고자 하는 자(이하 □납부자□라 한다)와 (기관명) 간에 대하여 이 약관을 적용합니다. 제2조(영업일) 다음 각 호의 휴일을 제외한 날을 영업일로 합니다. 1. 대통령령에 의한 관공서의 공휴일 2. 토요일 3. 근로자의 날 제3조(출금) ①납부자가 지급하여야 할 요금에 대하여 별도의 통지없이 납부자의 지정계좌에서 (기관명)이 지정하는 납기일(휴일인 경우 다음 영업일)에 출금, 대체납부됩니다. ②제1항의 경우 금융기관의 예금약관이나 약정서의 규정에 불구하고 예금청구서 기타 관련증서 없이 자동이체 처리절차에 의하여 출금될 수 있습니다. 제4조(과실 책임) 자동이체 지정계좌의 예금잔액(자동대출 약정이 있는 경우 대출한도 포함)이 납기일 현재 (기관명)이 청구한 금액보다 부족하거나, 예금의 지급제한, 약정대출의 연체 등 납부자의 과실에 의하여 대체 납부가 불가능한 경우의 손해는 납부자의 책임으로 합니다. 제5조(부분출금) 부분출금방식으로 출금처리할 경우 청구금액에 비해 예금잔액이 부족하여도 동 잔액을 전액 출금할 수 있습니다. 다만, 자동이체 대금으로 입금된 어음, 수표 등이 부도처리되는 경우에는 현금이체분을 포함한 전액이 출금취소 됩니다. 제6조(출금 우선 순위) 납기일에 동일한 수종의 자동이체 청구가 있는 경우의 출금 우선순위는 납부자의 거래금융기관에서 정하는 바에 따릅니다.	제7조(최초 개시일) 자동이체 신규 신청에 의한 이체 개시일은 (기관명)의 사정에 의하여 결정되며, (기관명)으로부터 사전 통지 받은 납기일을 최초 개시일로 합니다. 제8조(자동이체 신청) 기관명)은 자동이체를 실행하기 위하여 다음 각호에서 정하는 방법에 따라 미리 납부자로부터 출금에 대한 동의를 얻어야 합니다. 1. 금융기관이 납부자로부터 서면(공인전자서명이 있는 전자문서를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)에 의하여 자동이체 신청을 받는 방법 2. (기관명)이 납부자로부터 서면에 의한 출금의 동의를 받아 금융기관에게 전달(전자적 방법으로 자동이체 신청내역을 전송하는 경우를 포함한다.)하는 방법 제9조(신청서 제출기한) 제8조에 의한 자동이체(신규, 해지) 신청시 해당 납기일 30일 전까지 신청서를 제출하여야 하며, 해지신청서를 제출한 경우는 전자금융거래법에 규정된 출금동의의 철회로 봅니다. 제10조(출금기준 및 이의 제기) 자동이체 신청에 의한 지정계좌에서의 출금은 해당 납기일 금융기관 영업시간 내에 입금된 예금에 한하여 출금되며, 청구금액에 이의가 있는 경우에는 납부자와 (기관명)이 협의하여 조정합니다. 제11조(정보제공) 자동이체 업무처리를 위하여 자동이체와 관련된 납부자의 정보(납부자명, 사업자등록번호, 주민등록번호 앞 6자리 등 식별정보, 거래 금융기관명, 계좌번호 등)가 금융결제원 및 납부자 거래 금융기관에 제공됩니다. 제12조(금융기관의 자동이체 임의 해지) 자동이체 등록 계좌가 2년 동안 자동이체 이용 실적이 없는 경우 금융기관에서 해당 납부자에게 사전 통지 없이 자동이체를 해지 할 수 있습니다.