대  인  사  고  합  의  서

갑 피 해 자 성  명:

주  소:

연락처:

을 가 해 자 성  명:

주  소:

연락처:

- 합 의 내 용 -

20  년   월   일   시  경            앞길에서 을 소유의            차량이 야기한 교통사고로 인하여 갑이 피해를 입은 사실을 인정하며, 을은 일체의 치료비와 손해배상금 및 위자료 조로 일금          원을 지급하며, 피해자는 상기 금원을 확실히 수령하고, 상호 원만히 합의 하였으므로, 피해자는 이후 민․형사상 일체의 소송이나 이의를 제기하지 않을 것임을 확약하고, 후일의 증거로서 본 이 합의서에 서명 날인합니다.

20   년    월   일

위 피해자              (인)

가해자              (인)

입회인              (인)